Difficulties and strategies of Patient Safety Centers in reporting adverse events in hospitals           /              Dificuldades e estratégias dos Núcleos de Segurança do Paciente na notificação de eventos adversos hospitalares

Monica Maria de Melo  Andrade; Adane Domingues  Viana; Gisella  de Carvalho Queluci; Jackeline Franco Couto; Teresa Tonini

doi:10.9789/2175-5361.rpcfo.v17.13449

Autores

Monica Maria de Melo Andrade Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro https://orcid.org/0000-0002-1352-0254
Adane Domingues Viana Instituto Municipal de Vigilância Sanitária do Município do Rio de Janeiro https://orcid.org/0000-0001-9783-2716
Gisella de Carvalho Queluci Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro https://orcid.org/0000-0003-0496-8513
Jackeline Franco Couto Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro https://orcid.org/0000-0002-7720-0102
Teresa Tonini Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro https://orcid.org/0000-0002-5253-2485

DOI:

https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v17.13449

Palavras-chave:

Instalações de saúde; Hospitais; Assistência hospitalar; Gestão de riscos; Segurança do paciente; Indicadores de qualidade em assistência à saúde; Qualidade da assistência à saúde; Avaliação de processos e resultados em cuidados de saúde.

Resumo

Objetivo: identificar os desafios e facilidades dos Núcleo de Segurança do Paciente no gerenciamento do Evento Adverso. Método: revisão integrativa de literatura de artigos publicados entre os anos 2013 e 2023 com busca realizada em março de 2023. Resultados: Identifica-se a necessidade do entendimento sobre a importância da notificação do Evento Adverso e a instrumentalização dos indicadores de qualidade. Partindo das informações coletadas é possível descrever o panorama situacional e elaborar estratégias de promoção à segurança do paciente. Destaca-se o aprendizado a partir dos erros, com assunção de posicionamento de caráter não punitivo. Conclusões: Considera-se primordial para os profissionais de saúde o entendimento da importância da notificação com participação da gestão em todo o processo, oferecendo o apoio necessário na elaboração de estratégias de promoção da segurança do paciente. Sendo importante identificar as fragilidades enfrentadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente, descaracterizando o caráter punitivo na notificação do Evento Adverso.

Downloads

Biografia do Autor

Monica Maria de Melo Andrade, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Graduação em ENFERMAGEM pela Universidade de Pernambuco (1996), com especialização em Enfermagem do Trabalho (2012), Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem (2004), Programa de Saúde da Família (2007), Urgência e Emergência (2014) e em Enfermagem Dermatológica (2020). Com experiência profissional na área de: Saúde da Família como Enfermeira e Supervisora; UTI Geral como Enfermeira assistencial e coordenação. Atualmente trabalhando como supervisora de Enfermagem no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle na cidade do Rio de Janeiro. Cursando Mestrado Profissional no Curso de Pós-Graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar (PPGSTEH).

Adane Domingues Viana , Instituto Municipal de Vigilância Sanitária do Município do Rio de Janeiro

Enfermeira. Doutora pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem e Biociências da UNIRIO (2018). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2010). Membro ativo e Especialista em Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização pela Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico (Sobecc Nacional, 2013). Especialista em Centro Cirúrgico, Central de Material e Recuperação pós anestésica, pela Universidade Estácio de Sá (2014). Especialista em Educação Profissional na Área de Saúde pela Fiocruz /UERJ (2005). Graduação em Enfermagem e Obstetrícia, pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto- UNIRIO (1998). Atualmente, coordena o Bloco operatório do Hospital Municipal Souza Aguiar, no Rio de Janeiro. Enfermeira do Pronto Atendimento, SPA IIEngenhoca em Niterói. Compõe a coordenação do Núcleo Rio de Janeiro da Rede Brasileira de Enfermeiros em Segurança do Paciente (Rebraensp), gestão 2020-2022. Experiência em Enfermagem, cuidados de enfermagem peri -operatórios, gerência/ administração em enfermagem, segurança do paciente. (Texto informado pelo autor).

Gisella de Carvalho Queluci, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Atualmente é Coordenadora do Programa de Pós -Graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar - PPGSTEH/UNIRIO. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Professora da Universidade Federal Fluminense no período de 2006-2019. Doutorado e Mestrado em Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Pós -Doutorado em Epistemologia para Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Docente Colaborador do Mestrado Profissional em Ensino na Saúde - UFF (2011-2022). Docente Permanente do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Tecnologias no Espaço Hospitalar /UNIRIO. Linha de Pesquisa: Formação Pedagógica e Cuidado de Enfermagem, SAE, em especial com uso de Metodologias Ativas no Processo ensino-aprendizagem. Membro do Grupo de Pesquisa : Formação Profissional e Qualificação: Educação e Saúde; Grupo de Estudos em Sistematização da Assistência de Enfermagem - GESAE- UFF. (CNPq), membro do Núcleo de Pesquisa e Experimentação em Enfermagem Fundamental - NUPEEF/UNIRIO. Formação em Aromaterapia (PICs)

Jackeline Franco Couto, Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro

Possui graduação em ENFERMAGEM pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (1995); Mestrado em Ciências da Educação e Saúde pela Universidade Plinio Leite (2004). DOUTORADO pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2020). Enfermeira Fiscal do Conselho Regional de Enfermagem-RJ (2011) e Enfermeira da Coordenação de Segurança do Paciente e Gestão de Risco da Superintendência de Vigilância Sanitária do Rio de Janeiro (2016-2024). Enfermeira do Gabinete da Superintendência de Vigilância Sanitária-RJ. Perita Judiciária pelo Instituto de Perícias Judiciárias e Criminais do Rio de Janeiro (2023). Coordenadora da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) - Núcleo Rio de Janeiro (Gestão 2023-2025).Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Enfermagem em Doenças Infecciosas, Médico-Cirúrgica, Educação em Saúde, atuando principalmente nos seguintes temas: Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar, Segurança do Paciente, Fiscalização nos Estabelecimentos de Saúde e Instituições de Longa Permanência para Idosos.

Teresa Tonini, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Doutorado em Saúde Coletiva (2006) pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestrado em Enfermagem (1999) e Graduação em Enfermagem e Obstetrícia (1986) pela Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Associado do Departamento de Enfermagem Fundamental; Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Biociências (PPGENFBIO) ? Gestão 2013-2016; Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) ? Gestão 2010-2013 e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar (PPGSTEH) ? Gestão 2020-2021 da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Representante Institucional na Red Internacional Centros Colaboradores de la Fundación Index. Membro da Comissão Acadêmica do Colégio Doutoral de Enfermagem do Grupo Tordesilhas de 2014-2022. Diretora do Colégio Doutoral Tordesillas Enfermagem - Gestão 2023-2024. Coordenadora do convênio interinstitucional com a Universidad Sur Colombiana ? USCO (Neiva/Colômbia) e do convênio interinstitucional com a Universidade Estadual de Roraima (UERR) de 2013 a 2017. Assessora Internacional da USCO para Implantação do Curso de Doutorado em Ciências de La Salud (2014-2018). Conselheira Suplente do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-RJ) - Gestão 2015-2017. Experiência nas áreas de Enfermagem e de Saúde Coletiva, com objetos de estudos sobre os seguintes temas: enfermagem, cuidados de enfermagem, gerência/administração em enfermagem, avaliação em saúde, avaliação dos serviços de enfermagem, segurança do paciente.

Referências

Krause TC, Assis GM, Danski MR, Danski MTR. Implantação de uma Comissão de Cuidados com a Pele em um Hospital de Ensino. Estima. [Internet]. 2016 [acesso em 13 de fevereiro 2025];14(1). Disponível em: http://dx.doi.org/10.5327/z1806-3144201600010003.

Andrade LEL, Lopes JM, Souza Filho MCM, Vieira Júnior RF, Farias LPC, Santos CCM, Gama ZAS. Cultura de segurança do paciente em três hospitais brasileiros com diferentes tipos de gestão. Ciênc Saúde Colet. [Internet]. 2018 [acesso em 13 de fevereiro 2025];23(1). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018231.24392015.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [acesso em 13 de fevereiro 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Notificações [Internet]. Brasília: Anvisa; 2024 [acesso em 13 de fevereiro 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/fiscalizacao-e-monitoramento/notificacoes.

Behrens R. Segurança do paciente e os direitos do usuário. Rev Bioética. [Internet]. 2019 [acesso em 13 de fevereiro 2025];27(2). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272307.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [acesso em 13 de fevereiro 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html.

Carneiro AS, Dalmolin GL, Magnago TSB, Moreira LP, Costa ED, Andolhe R. Patient safety culture in critical and non-critical areas: a comparative study. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2021 [cited 2025 Feb 13];55. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2021-0141.

Costa DB, Ramos D, Gabriel CS, Bernardes A. Cultura de segurança do paciente: avaliação pelos profissionais de enfermagem. Texto Contexto Enferm. [Internet]. 2018 [acesso em 13 de fevereiro 2025];27(3). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0104-070720180002670016.

Arboit ÉL, Bellini G, Schütz CR, Moraes MCS, Kinalski SS, Barcellos RA. A cultura de segurança do paciente na perspectiva multiprofissional. Res Soc Dev. [Internet]. 2020 [acesso em 13 de fevereiro 2025];9(5). Disponível em: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i5.3088.

Brasil. Ministério da Saúde. Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil [Internet]. 2013 Jul 26 [acesso em 13 de fevereiro 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/res0036_25_07_2013.html.

Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein (São Paulo). [Internet]. 2010 [cited 2025 Feb 13];8(1 Pt 1). Available from: https://www.scielo.br/j/eins/a/ZQTBkVJZqcWrTT34cXLjtBx/?lang=pt.

Siman AG, Cunha SGS, Brito MJM. The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2017 [cited 2025 Feb 13];51. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2016045503243.

Varallo FR, Passos AC, Nadai TR, Mastroianni PC. Incidents reporting: barriers and strategies to promote safety culture. Rev Esc Enferm USP. [Internet]. 2018 [cited 2025 Feb 13];52. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2017026403346.

Seiffert LS, Wolff LDG, Ferreira MMF, Cruz EDA, Silvestre AL. Indicators of effectiveness of nursing care in the dimension of patient safety. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2020 [cited 2025 Feb 13];73(3). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0833.

Figueiredo ML, Silva CSO, Brito MFS, D'Innocenzo M. Analysis of incidents notified in a general hospital. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2018 Fev [acesso em 13 de fevereiro 2025];71(1). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574.

Dixon-Woods M, Baker R, Charles K, Dawson J, Jerzembek G, Martin G, et al. Culture and behaviour in the English National Health Service: overview of lessons from a large multimethod study. BMJ Qual Saf. [Internet]. 2013 [cited 2025 Feb 13];23(2). Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2013-001947.

Weggelaar-Jansen AMJWM, Broekharst DS, Bruijne M. Developing a hospital-wide quality and safety dashboard: a qualitative research study. BMJ Qual Saf. [Internet]. 2018 [cited 2025 Feb 13];27(12). Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2018-007784.

Giménez-Marín A, Rivas-Ruiz F, García-Raja AM, Venta-Obaya R, Fusté-Ventosa M, Caballé-Martín I, et al. Assessment of patient safety culture in clinical laboratories in the Spanish National Health System. Biochem Med (Zagreb). [Internet]. 2015 [cited 2025 Feb 13];25(3). Available from: http://dx.doi.org/10.11613/bm.2015.036.

Carvalho AGR, Moraes APP, Tanaka LMS, Gomes RV, Silva AAM. Quality in intensive care units: proposal of an assessment instrument. BMC Res Notes. [Internet]. 2017 [cited 2025 Feb 13];10(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13104-017-2563-3.

Báo ACP, Amestoy SC, Moura GMS, Trindade LL. Quality indicators: tools for the management of best practices in health. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2019 [cited 2025 Feb 13];72(2). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0479.

Moussavi F, Moghri J, Gholizadeh Y, Karami A, Najjari S, Mehmandust R, et al. Assessment of patient safety culture among personnel in the hospitals associated with Islamic Azad University in Tehran in 2013. Electron Physician. [Internet]. 2013 [cited 2025 Feb 13];5(3). Available from: http://dx.doi.org/10.14661/2013.664-671.