Alarm fatigue in infusion pumps in the pediatric context: integrative review / Fadiga de alarmes em bombas de infusão no contexto pediátrico: revisão integrativa
DOI:
https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.9703Palabras clave:
Bombas de Infusão, Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, Ergonomia, Alarmes Clínicos, Avaliação da Tecnologia Biomédica.Resumen
Objetivo: identificar as causas da fadiga de alarmes em estudos de usabilidade de bomba de infusão em terapia intensiva pediátrica. Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa nas bases de dados LILACS, SciELO, IBECS, SCOPUS e MEDLINE. Resultados: Foram identificadas 1.164 publicações e selecionados seis estudos primários que emergiram em duas temáticas: compreender as causas dos alarmes da bomba de infusão que constou: biblioteca de fármacos incompleta, limites absolutos e relativos rígidos, falta de protocolo de preparo e administração de medicação, período de férias dos funcionários; e as medidas que podem evitar a fadiga de seus alarmes.Conclusão:falhas na usabilidade de bombas de infusão aumentam os alarmes desnecessários que podem promovem sua fadiga. A utilização segura de bombas de infusão demanda uma equipe que monitore suas práticas e atue promovendo mudanças no contexto de trabalho.
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Citas
Kim UR, Peterfreund RA, Lovich MA. Drug Infusion Systems: Technologies, Performance, and Pitfalls. Anesth Analg.2017 [acesso em 20 mar. 2018]; 124(5):1493–505.Disponível em: http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000001707
Fernandes LGG, Tourinho FSV, Souza NL, Menezes RMP. Contribuição de James Reason para a Segurança do Paciente: reflexão para a prática de enfermagem. Rev enferm UFPE on line. 2014 [acesso em 20 mar. 2018];8(supl.1):2507-12.Disponível em:https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/9944/10252.
Ruskin KJ, Hueske-Kraus D. Alarm fatigue. Curr Opin Anaesthesiol. 2015[acesso em 20 mar. 2018];28(6):685–90.Disponível em: https://doi.org/ 10.1097/ACO.0000000000000260.
Wilken M, Hüske-Kraus D, Klausen A, Koch C, Schlauch W, Röhrig R. Alarm fatigue: Causes and effects. Stud Health Technol Inform. [Internet]. 2017 [acesso em 20 abr. 2018]; 243:107–11. Disponível em: http://ebooks.iospress.nl/publication/47517.
Bridi AC, Louro TQ, Silva RCL. Clinical Alarms in intensive care: implications of alarm fatigue for the safety of patients. Rev Lat Am Enfermagem [internet]. 2014[acesso em 20 mar. 2018]; 22(6):1034–40.Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n6/pt_0104-1169-rlae-22-06-01034.pdf.
Funk M, Clark JT, Bauld TJ, Ott JC, Coss P. Attitudes and practices related to clinical alarms. Am J Crit Care. [Internet]. 2014 [acesso em 20 mar. 2018]; 23(3):e9–18.Disponível em: http://ajcc.aacnjournals.org/content/23/3/e9.long.
Ohashi K, Dalleur O, Dykes PC, Bates DW. Benefits and Risks of Using Smart Pumps to Reduce Medication Error Rates: A Systematic Review. Drug Saf. 2014[acesso em 20 mar. 2018];37(12):1011–20. Disponível em: http:// doi.org/10.1007/s40264-014-0232-
Rangel S, Celestino R. Violações no uso de equipamentos por enfermeiros na terapia intensiva. Texto Contexto Enferm. 2017[acesso em 20 mar. 2018]; 26(2):1–9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v26n2/pt_0104-0707-tce-26-02-e6050015.pdf.
Brief E. Top 10 Health Technology Hazards for Top 10 Health Technology Hazards for 2019[ acesso em 20 abr.2018]. Disponível em: https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz_19.pdf
Lange K, Nowak M, Lauer W. A human factors perspective on medical device alarms: Problems with operating alarming devices and responding to device alarms. Biomed Tech. 2016[acesso em 20 abr. 2018];61(2):147–64. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427057.
Schmettow M, Schnittker R, Schraagen JM. An extended protocol for usability validation of medical devices: Research design and reference model. J Biomed Inform. 2017[acesso em 15 mar. 2018]; 69:99–114. Disponível em: https://doi.org/ 10.1016/j.jbi.2017.03.010.
Manrique-Rodríguez S, Sánchez-Galindo AC, de Lorenzo-Pinto A, González-Vives L, López-Herce J, Carrillo-Álvarez Á, et al. Implementation of smart pump technology in a paediatric intensive care unit. Health Informatics J. 2015[acesso em 15 mar. 2018];21(3):209-222. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2013.10.011.
Gonçalves MG, Heineck I. Frequência de prescrições de medicamentos off label e não licenciados para pediatria na atenção primária à saúde em município do sul do Brasil. Rev Paul Pediatr. [Internet]. 2016[acesso em 20 mar. 2018]; 34(1):11-17. http://www.scielo.br/pdf/rpp/v34n1/pt_0103-0582-rpp-34-01-0011.pdf.
Ercole FF, Melo Disponível em:LS, Alcoforado CLGC. Integrative review versus systematic review. Reme Rev Min Enferm. 2014 [acesso em 15 mar. 2018]; 18(1):12–14. Disponível em: http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/904.
Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2007 [acesso em 21 nov. 2019] ; 15( 3 ): 508-11. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692007000300023.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Reprint - Preferred reporting items for systematic reviews and meta analiyses: the PRISMA statement. PLoS Med. [Internet]. 2009 [acessado em 20 out. 2017];6(7):873-80. Disponível em: http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097.
Silva RCL, Louro TQ, Peregrino AAF, Silva CRL, Marta CB, Itria A. Custo-efetividade de bombas de infusão para a redução de erros em uma UTI Pediátrica. Rev Bras Enferm. [Internet]. 2019[acesso em 30 nov 2019]; 72(3):617-23.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v72n3/pt_0034-7167-reben-72-03-0617.pdf.
Gómez-Baraza C, Agustín-Fernández MJ, Palomo-Jiménez PI, Real-Campaña JM, Abad-Sazatornil R. Seguridad en la administración intravenosa de medicamentos mediante bombas de infusión inteligentes. Farm Hosp. 2014 [acesso em 15 jun. 2018];38(4):276-282.Disponível em:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130 63432014000400003&lng=es.
Ribeiro GSR, Silva RC, Ferreira MA, Silva GR. Violações no uso de equipamentos por enfermeiros na terapia intensiva. Texto Contexto Enferm[internet]. 2017[acesso em 15 jun. 2018]; 26(2): e6050015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v26n2/pt_0104-0707-tce-26-02-e6050015.pdf
Kane-Gill SL, Dasta JF, Buckley MS, Devabhakthuni S, Liu M, Cohen H, et al. Clinical Practice Guideline: Safe Medication Use in the ICU.Crit Care Med. 2017[acesso em 15 jun. 2018];45(9):e877-e915.19. Disponível em: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002533
Giuliano KK.Intravenous Smart Pumps: Usability Issues, Intravenous Medication Administration Error, and Patient Safety. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018[acesso em 15 jun. 2018] ;30(2):215-224.Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cnc.2018.02.004
Manrique-rodríguez S, Sánchez-galindo A, Fernández-llamazares CM, López-herce J, Echarri-martínez L, Escudero-vilaplana V, et al. Smart pump alerts : All that glitters is not gold. Int J Med. 2011[acesso em 20 mar. 2018];81(5):344–50. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2011.10.010
Manrique-Rodríguez S, Sánchez-Galindo AC, López-Herce J, et al. Risks in the implementation and use of smart pumps in a pediatric intensive care unit : application of the failure mode and effects analysis. Int J Technol Assess Health Care 2014[acesso em 20 mar. 2018];30(2):210–7.Disponível em: https://doi.org/10.1017/S0266462314000051
Scanlon M. The Role of “Smart” Infusion Pumps in Patient Safety. Pediatr Clin North Am. 2012[acesso em 20 mar. 2018];;59(6):1257–67. Disponível em: https://doi.org/ 10.1016/j.pcl.2012.08.005.
Manrique-Rodríguez S, Sánchez-Galindo AC, López-Herce J, Calleja-Hernández MÁ, Martínez-Martínez F, Iglesias-Peinado I, et al. Impact of implementing smart infusion pumps in a pediatric intensive care unit. Am J Heal Pharm. 2013[acesso em 20 mar. 2018];70(21):1897–906. Disponível em:https://doi.org/10.2146/ajhp120767
Manrique-rodríguez S, Sánchez-galindo A, Fernández-llamazares CM, López-herce J, García-lópez I, Carrillo-álvarez Á, et al. Artificial Intelligence in Medicine. Developing a drug library for smart pumps in a pediatric intensive care unit. 2012[acesso em 20 mar. 2018];54:155–61. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.artmed.2011.12.001
Manrique-Rodríguez S, Sánchez-Galindo AC, Fernández-Llamazares CM, Calvo-Calvo MM, Carrillo-Álvarez A, Sanjurjo-Sáez M. Administración segura de medicamentos intravenosos en pediatría : 5 a ˜ nos de experiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con bombas de infusión inteligentes. Med intensiva. 2016[ acesso em 20 abr.2018]; 40(7):411–21. Disponível em: http://www.medintensiva.org/es-pdf-S0210569116000498
Liljegren E. Usability in a medical technology context assessment of methods for usability evaluation of medical equipment. Int J Ind Ergon. 2006[acesso em 20 mar. 2018];36(4):345–52. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ergon.2005.10.004
Norris B, West J, Anderson O, Davey G, Brodie A. Taking ergonomics to the bedside - A multi-disciplinary approach to designing safer healthcare. Appl Ergon. 2014[ acesso em 20 abr.2018]; 45(3):629–38. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.apergo.2013.09.004
Carayon P, Xie A, Kianfar S. Human factors and ergonomics as a Patient safety practice. BMJ Qual Saf. 2014[ acesso em 20 abr.2018]; 23(3):196–205.Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2013-001812
Russ AL, Fairbanks RJ, Norris B, West J, Anderson O, Davey G, Brodie A. Taking ergonomics to the bedside - A multi-disciplinary approach to designing safer healthcare. Appl Ergon. 2014[ acesso em 20 abr.2018]; 45(3):629–38. Disponível: https://doi.org/10.1016/j.apergo.2013.09.004
Schuster C, Vitoux RR. Methodology for Ensuring Accuracy and Validity of Infusion Pump Alarm.Biomedical Instrumentation & Technology.2018[ acesso em 20 abr.2018]; 52(3):192-197 32.Disponível em: https://doi.org/10.2345/0899-8205-52.3.192
Sowan AK, Gomez TM, Tarriela AF, Reed CC, Paper BM. Changes in Default Alarm Settings and Standard In-Service are Insufficient to Improve Alarm Fatigue in an Intensive Care Unit: A Pilot Project. JMIR Hum Factors. 2016[ acesso em 20 abr.2018];3(1):e1. Disponível em: https://humanfactors.jmir.org/2016/1/e1/pdf
Landrigan CP. Crying wolf: False alarms and patient safety. J Hosp Med. 2015[ acesso em 20 abr.2018];10(6):409–10.Disponível em:https://doi.org/10.1002/jhm.2355
Ribeiro GSR,Silva RC,Ferreira MA, Silva GR. Deslizes, lapsos e enganos no uso de equipamentos por enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva. Rev. esc. enferm. USP.2016 [ acesso em 20 abr.2018]; 50( 3 ): 419-426. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000300419&lng=en.
Harding AD. Intravenous smart pumps. J Infus Nurs. 2013;36(3):191–4.Disponível em:http://doi.org/0.1097/NAN.0b013e318288a1cf.
Blijleven V, Koelemeijer K, Wetzels M, Jaspers M. Workarounds emerging From electronic health record System usage: consequences for patient safety, effectiveness of care, and efficiency of Care. JMIR Hum Factors. 2017;4(4): e 27. https://doi.org/10.2196/humanfactors.7978
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